Asuhan Keperawatan Klien Kanker Laring

Asuhan Keperawatan Klien Kanker LaringKanker laring juga dapat disebut karsinoma laring. Kebanyakan kanker laring adalah karsinoma sel skuamosa, yang mencerminkan asal-usul mereka dari sel-sel skuamosa yang merupakan mayoritas dari epitel laring. Kanker dapat berkembang di setiap bagian dari laring, namun angka kesembuhan dipengaruhi oleh lokasi tumor.

Kanker laring adalah keganasan yang terjadi pada sel skuamosa laring
Anatomi dan Fisiologi
Anatomi dan Fisiologi Sistem pernafasan
Pernafasasn (respirasi) adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang mengandung oksigen kedalam tubuh serta menghembuskan udara yang banyak mengandung CO2. sebagai sisa dari oksidasi keluar dari tubuh. Penghisapan udara disebut inspirasi dan menghembuskan disebut ekspirasi.

Fungsi pernafasan
” Mengambil oksigen yang kemudian dibawa oleh darah seluruh tubuh (sel – selnya) untuk mengadakan pembakaran.
” Mengeluarkan karbon dioksida yang terjadi sebagai sias adari pembakaran , kemudian di abewa oleh garah ke paru – paru untuk dibuang
” Menghangatkan dan melembabkan udara

Organ – organ pernafasan
Saluran pernafasan terdiri dari  hidung, faring, laring, trakea, broncus, broncheolus dan alveolus.Saluran pernafasan dari hidung sampai bronchiolus dilapisi oleh membrane mukosa yang bersilia.Ketika udara masuk kdalam rongga hidung disaring, dihangatkan dan dilembabkan, Ketiga proses ini merupakan fungsi utama dari mukosa respirasi yang terdiri dari epitel torax bertinglat, bersilia da bersel goblet.

Hidung
– Bekerja sebagai saluran udara pernafasan
– Sebagai penyaring udara pernafasan yang dilakukan oleh bulu – bulu hidung
– Dapat menghangatkan udara pernafasan oleh mukosa
– Membunuh kuman – kuman yang masuk, bersama – samaudara pernafasan oleh lekosit yang terdapat dalam selaput lender (mukosa atau hidung)

Faring
Faring adalah pipa berotot yang berjalan dari dasr tengkorak sampai persambungannya dengan esophagus pada ketinggian kartilago krikoid. Maka letaknya dibelakang hidung (nasofaring), dibelakang mulut (orofaring), dan dibelakang laring (laringofaring )fungsi faring adalah Mengalirkan udara dari hidung ke laring

Laring
Laring merupakan rangkaian cincin tulang rawan yang dihubungkan oleh otot dan mengan dung pita suara. Laring terletak didepan bagian terendah faring yang memisahkannya dari kolumna vertebra, berjalan dari faring sampai ketinggian vertebra servikalis dan masuk kedalam trachea dibawahnya.

Trakea
Trakea disokong oleh cicncin tulang rawan yang berbentuk sepeti sepatu kuda yang panjangnya kurang lebih 5 inchi/9 cm

Bronchus
Bronchus utama kiri dan kanan tidak simetris ( lihat gambar).Bronchus kanan lebih pendek dan lebih lebar dan merupalkan kelanjutan dari trakea yang arahnya lebih vertical .Sebaliknya , bronchus kiri lebih panjang dan lebih sempit dan merupakan kelanjutan dari trakea dengan sudut yang lebih tajam.

Alveolus
Merupakan inti dari fungsi  pernafasan ,karena pada alveolus terjadi pertukaran oksigen dengan kapiler darah.

Fisiologi pernafasan : 4 proses yang berhubungan dengan pernafasan pulmonary :
1. ventilasi pulmonal atau gerak pernafasan yang menukar udara dalam alveoli dengan udara luar
2. arus darah melalui paru-paru
3. distribusi arus udara dan arus darah sesemikian sehingga jumlah tepat dari setiap udara dapat mencapai semua bagian tubuh
4. difusi gas yang menembusi membrane pemisah alveoli dan kapiler. CO2 lebih nudah berdifusi dari pada O2

Anatomi dan Fisiologi Laring
Laring atau organ suara adalah struktur epitel kartilago yang menghubungkan antara faring dan trakea.Laring juga sering disebut sebagai kotak suara dan terdiri atas :
– Epiglotis : Daun katup kartilago yang menutupi ostium ke arah laring selama menelan
– Glotis : Ostium antara pita suara dalam laring
– Kartilago tiroid : Kartilago terbesar pada trakea, sebagian darai kartilago ini memebentuk jakun.
– Kartilago krikoid : satu – satunya cincin kartilago yang komplit dalam laring ( terletak di baewah kartilago tiroid).
– Kartilago aritenoid : digunakan dalam gerakan pita suara dengan kartilago tiroid
”  Pita Suara : Ligamen yang dikontrol oleh otot yang menghasilkan bunyi suara , pita suara melekat pada lumen laring .

Udara  mengalir dari faring menuju laring atau kotak suara .Diantara pita suara terdapat ruang berbentuk segitiga yang bermuara ke dalam trakea dan dinamakan glottis.Glotis merupakan pemisah antara saluran pernafasan bagian atas dan bawah .Meskipun laring terutama dianggap  berhubungan dengan fonasi , tetapi fungsinya sebagai organ pelindung jauh lebih penting.Pada waktu menelan gerakan laring ke atas,penutupan glottis, dan fungsi seerti laring pada aditus laring dari epiglottis yang berbentuk daun, berperan untuk engarahkan makanan dan cairan mauk ke dalam esophagus, namun jika benda asing bisa mabsuk melampoi glottis, maka laring yang mempnyai fungsi batuk akan membantu menghalau benda dan secret keluar dari saluran pernapasan bagian bawah.

Proses Pembentukan Suara
Terbentuknya suara merupakan hasil kerja sama antara rongga mulut, rongga hidung, laring, lidah dan bibir.Pada pita suara palsu tidak terdapat otot, oleh karena itu pita suara ini tidakadapat bergetra, hanya antara kedua pita suara tadi dimasuki oleh aliran udara maka kartilago tiroid dan kartilago aritenoid diputar, akibatnya pita suara daoat menjadi kencang dan mengendor,dengan demikian sela udara menjadi sempit  dan menjadi luas.Pergerakan ini dibantu pula oleh otot- otot laring , udara yang dari paru – paru dihembuskan dan menggetarkan pita suara ,getran ini diteruskan melalui udara yang keluar masuk.Perbedaan suara seseorang tergantung pada tebal dan panjangnya pita suara.Pita suara pria lebih panjang dan tebal dari pada pita suara wanita.

Penyebab
Penyebab kanker laring belum diketahui dengan pasti.Dikatakan oleh para ahli bahwa perokok dan peminum alcohol merupakan kelompok orang – orang dengan resiko tinggi terhadap terjadinya kanker laring.Penelitian epidemiologic menggambarkan beberapa hal yang diduga menyebabkan terjadinya kanker laring yang kuat ialah rokok , alcohol, dan oleh sinar radioaktif.

Tanda dan Gejala
1. Suara serak dalah hal pertama yang akan tampak pada pasien dengan kanker pada daerah glotis karena tumor mengganggu kerja pita suara selama berbicara .Suara mungkin parau yang puncaknya suara rendah.

2. Nyeri dan rasa terbakar saat minum air hangat atau minum jus jerik adalh tanda dini kanker subglotis atau supra glottis

3. Teraba massa di belakang leher
4. Batuk yang kadang – kadang dengan reak yang bercampur darah dikarenakan adanya ulserai pada tumor tersebut
5. Disfagia, kesulitan bernafas dan nafas bau merupakan gejala tahap lanjut.
6. Pembesaran nodus limfa servikal ,penurunan berat badan dan status kelelahan umum dan nyeri yang menjalar ke telinga dapat terjadi bersama metastase.

Management Medis
Pengobatan untuk kondisi ini bervariasi sejalan dengan keluasan malignansi. Pengobatan pilihan termasuk terapi radiasi dan pembedahan. Pemeriksaan gigi dilakukan untuk menyingkirkan setiap penyakit mulut. Semua masalah yang berkaitan dengan gigi diatasi, jika mungkin sebelum dilakukan pembedahan. Jika pembedahan akan dilakukan, tim yang terdiri atas multidisiplin ilmu mengevaluasi kebutuhan pasien dan keluarga untuk mengembangkan suatu rencana keperawatan yang berhasil.

a. Terapi Radiasi
Hasil yang sangat memuaskan dapat dicapai dengan terapi radiasi pada pasien yang hanyamengalami 1 pita suara yang ssakit dan normalnya dapat digerakan(bergerak saat fonasi), selain itu pasien ini masih memiliki suara yang hampir normal. Beberapa mungkinmengalami kondritis (inflamasi cartilage) atau stenosis. Terapi radiasi juga dapat digunakan secara praoperatif untuk mengurangi ukuran tumor.

b. Operasi : laringektomi
1. laringektomi parsial (laringofisura-tirotomi )
dilakukan pada kanker area glottis tahap dini ketika hanya 1 pita suara yang terkena. Tindakan ini mempunyai kesembuhan sangat tinggi. Dalam operasi ini 1 pita suara diangkat dan semua struktur lainnya tetap utuh. Suara pasien kemungkinan akan menjadi parau. Jalan nafas tetap utuh dan pasien seharusnya tidak memiliki kesulitan menelan.

2. laringektomi supraglotis ( horizontal )
laringektomi supra glottis digunakan dalam penatalaksanaan tumor supraglotis. Tulang  hyoid, glottis, dan pita suara palsu diangkat. Pita suara, kartilago krikoid dan trachea tetap utuh. Selama operasi, dilakukan diseksi leher radikal pada tempat yang sakit. Selang trakheostomi dipasang dalam trachea sampai jalan nafas glottis pulih. Selang trakheostomi ini biasanya diangkat setelah beberapa hari dan stoma dibiarkan menutup. Nutrisi diberikan melalui selang nasogastrik sampai terdapat penyembuhan dan tidak ada lagi bahaya aspirasi.

Pascaoperatif, klien kemungkinan akan mengalami disfagia selama 2 minggu pertama.
Keuntungan utama dari operasi ini adalah bahwa suara akan kembali pulih seperti biasa, masalah utama adalah kanker tersebut akan kambuh. Karenanya pasien harus dengan sangat cermat dipilih untuk menjalani tindakan ini.

3. laringektomi hemivertikal
Laringektomi hemivertikal dilakukan jika tumor meluas diluar pita suara, tetapi perluasan tersebut kurang dari 1 cm dan terbatas pada area subglotis.
Dalam prosedur ini kartilago tiroid laring dipisahkan dalam garis tengah leher dan bagian pita suara(1 pita suara sejati 1 pita suara palsu)dengan pertumbuhan tumor diangkat. Pasien akan mempunyai selang trakheostomi dan selang nasogastrik setelah operasi. Beberapa perubahan dapat terjadi pada kualitas suara (sakit tenggorok) dan proyeksi. Jalan nafas dan fungsi menelan tetap utuh. Pasien beresiko mengalami aspirasi pascaoperasi.

4. laringektomi total
laringektomi total dilakuukan ketika kanker meluas dipita suara. Lebih jauh ketulang hyoid, epoglotis, kartilago krikoid, dan 2 atau 3 cincin trachea diangkat. Lidah, dinding faringela dan trachea ditinggalkan. Banyak ahli bedah yang menganjurkan dilakukannya diseksi leher pada sisi yang sama dengan lesi bahkan jika tidak teraba nodus limpe sekalipun. Rasional untuk tindakan ini adalah metastase kenodus limfe servikal sering terjadi.  Masalahnya akan lebih rumit jika lesi mengenai struktur garis tengah atau kedua pita suara.

Dengan atau tampa diseksi leher, laringektomi total memerlukan stoma tracheal permanent. Stoma ini mencegah aspirasi makanan dan cairan kedalam saluran pernafasan bawah, karena laring yang memberikan perlindungan spingter tidak ada lagi. Pasien tidak akan mempunyai suara lagi tetapi fungsi menelan akan normal. Laringektomi total mengubah cara dimana aliran udara digunakan untuk bernafas dan berbicara.

Proses Keperawatan
A. Pengkajian
1. Anamnesa
Pada anamnesa biasanya didapatkan keluahan suara parau y ang diderita sudah cukup lama, tidak bersifat hilang timbul meskipun sudah diobati dan bertendens semakin lama semakin berat. Klien juga kadang mengleuh sakitsakit tenggorok, disfagia atau nyeri dan rasa terbakar dalam tenggorok.

Penderita kebanykan adalah seorang perokok berat yang juga kadang-kadang adalah seseorang yang banyak memakai suara berlebihan dan salah ( vocal abuse ), peminum alcohol atau seorang yang sering /pernah terpapar sinar rasioaktif, misalnya pernah diradiasi didaerah yang lain. Pada anamnesa juga kadang –kadang didapatkan hemoptisis yang bisa tersamar bersamaan dengan adanya TBC paru , sebab banyak penderita menjelang tua dan dari social ekonomi lemah.

2. Pemeriksaan Fisik
yang pertama sering didapatkan tidak ada tanda yang khas dari luar, terutama pada stadium dini/permulaan, tetapi bila tumor sudah menjalar kekelenjar limpe leher, terlihat perubahan kontur leher dan hilangnya krepitasi kartilago laring. Pada saat dipalpasi mungkin erdapat pembengkakan. Perawat melihat sifat dari pembedahan sehingga dapat merencnakan asuhan yang sesuai. Kaji kemampuan pasien untuk mendengar, melihat, membaca dan menulis. Kerusakan visual dan buta huruf fungsional dapat menimbulkan masalah tambahan dengan komunikasi dan membutuhkan pendekatan kreatif untuk memastikan pasien dapat mengkomunikasikan semua kebutuhannya.

3. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan untuk melihat kedalam laring dapat dilakukan dengan cara langsung maupun tak langsung dengan menggunakan laringoskopi untuk menilai lokasi tumor, penyebaran tumor yang terlihat  dan kemudian melakukan biopsy. Laringoskopi tidak langsung dilakukan untuk mengevaluasi secara visual keluasan tumor. Uji diagnostic, termasuk sinar X jaringan lunak, tomogram, serogram, pemeriksaan kontras, dan pencitraan resonansi magnetic (M R I) dilakukan sebagai bagian dari pemeriksaan diagnostic untuk menentukan keluasan pertumbuhan tumor. Bagaimanapun, pemeriksaan laringoskopi langsung dibawah anastesi u mum, adalah metode primer untuk mengevaluasi laring.
Mobilitas pita suara dikaji, jika gerakan normalnya terbatas maka pertumbuhan tumor mungkin sudah mengenai otot, jaringan lain dan bahkan jlan nafas.

Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan pada semua data pengkajian , diagnosa keperawatan utama pasien dapat mencakup yang berikut :
1. Defisit pengetahuan tentang prospembedahan dan perjalanan pasca operatif
2. Ansietaas yang berhubungan dengan diagnosisi kanker dan pembedahan yang akan dijalani
3. Ketidak efektifan bersiahan jalan nafas berhubungan dengan perubahan dalam jalan nafas
4. Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan pengangkatan laring dan terhadap edema
5. Perubahan nutrisi : Kurang darai kebutuhatubuh, yang berhubungan dengan kesulitan menelan
6. Gangguan citra tubuh,konsep diri , harga diri yang berhubungan dengan operai leher mayor
7. Defisit perwatan diri yang berhubungan dengan perawatan pasca operatif
8. Potensial ketidakpatuhan terhadap program rehabilitatif dan penatalaksanaan pemeliharan di rumah
Masalah kolaboratif / potensial komplikasi
Berdasarkan data pengkajian , potensial komplikasi yang mungkin terjadi termasuk ;
– Distres pernafasan ( hipoksia, obstruksi jalan nafas, edem atrakea)
– Hemoragi
– Infeksi

Perencanaan
1. Tujuan
Tujuan utama untuk pasien dapat mencakup
pencapaian tingkat pengetahuan yang cukup ,
reduksi ansietas,
pemeliharaan patensi jalan nafas (Pasien mampu untuk mengatasi sekresinya sendiri),
perbaikan komunikasi dengan mneggunakan metode alternative,
pencapaian tingkat nutrisi dan hidrasi yang optimal ,
perbaikin citra tubuh dan harga diri ,
patuh terhadap program rehabilitasi,
penatalaksanaan pemeliharan di rumah
dan pencegahan komplikasi.

2. Intervensi
Intervensi Keperawatan Pra operatif
Penyuluhan :
Jika dilakukan laringektomi komplit, pasien harus mengetahui bahwa suaranya akan hilang, tetapi palatihan khusus akan memberikan suatau cara untuk melakukan percakapan yang cukup normal.Namun kemampuan untuk bernyanyi , tertawa atau bersiul akan hilang.Sampai tiba waktunya pelatihan ini pasien harus mengetahua bahwa komunikasi masih memungkinkan melalui lampu pemanggil dan dengan tulisan.

Menurunkan ansietas dan depresi
1. berikan kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan perasaa dan berbagi persepsi
2. jawab pertanyaan seringkas dan selengkap mungkin
3. datangkan orang yang pernah menjalani laringektomi selama pra and pasca operasi yang dapat membantu untuk menyampaikan bahwa ada oarng- orang  yang dapat  dan mau membantu pasien dan rehabbilitasi yang berhasil merupakan hal yang tidak mustahihl

Intrvensi pasca operatif
Mempertahankan jalan nafas yang paten
1. posisikan pasien dalam posisi fowler/ ½ fowler setelah pemulihan dari ansestesi
2. amati pasien terhadap kegelisahan pernafasan labored, aprehensi, dan peningkatan frekuensi nadi. Rasional : tanda-tanda ini menunjukan masalah pernafasan atau sirkulasi
3. ambulasi dini jika dianjurkan.rasional : mencegah atelektasis dan pulmoni
4. jika dilakukan laringektomi total, perawatan untuk selanng ini sama dengan perawatan untukj selang trakheostomi. Bersihkan stoma setiap hari dengan larutan salin atau larutan lain yang diresepkan, oleskan salep antibiotic yang mungkin diresepkan dsekitar stoma dan garis jahitan
5. Amati drainase ukur dan catat. Jika drainase kurang dari 50-60 mml/hari, dokter biasanya melepaskan drain
6. Lepaskan selang laringektomi jika stoma telah sembuh dengan baik, biasanya dalam 3-6 minggu setelah pembedahan
7. Ajarkan pasien cara membersihkan dan mengganti selang laringektomi
8. Ajarkan bagaimana cara membersihkan sekresi jalan nafas

Meningkatkan komunikasi dan rehabilitasi bicara
1. Berikan penyuluhan pada pasien dan keluarga tentang bentuk alternative komunikasi meliputi : magic slet, bel pemanggil
2. Anjurkan klien untuk bicara melalui esophagus (trakheoesofagal pungtur )

Meningkatkan nutrisi yang adekuat
1. Pada pascaoperatif pasien tidak diizinkan makan dan minum selama 10-14 hari
2. Berikan nutrisi dan hidrasi yang cukup melalui intravena, NGT, dan nutrisi parenteral total.
3. Bila pasien telah siap untuk makan peroral, jelaskan pada pasien bahwa cairan kental seperti ensure dan gelatin akan digunakan pertama kali karena cairan ini mudah ditelan.
4. Instruksikan pasien untuk menghindari makanan yang manis. Rasional : makanan yang dapat meningkatkan saliva dan menekan nafsu makan
5. Berikan makanan padat sesuai toleransi pasien
6. instruksikan pasien untuk membilas mulut dengan cairan hangat atau mouth wash dan menyikat gigi dengan tratur.

Peningkatan nutrisi
1. Lakukan pendekatan yang positif saat merawat pasien yaitu dengan memperhatikan perawatan diri meliputi perawatan selang balutan dan drain yang tepasang setelah pembedahan
2. Motivasi klien untuk mengekspresikan setiap perasaan negative tentang perubahan yang disebabkan oleh pembedahan
3. Dengarkan dan dukung setiap keluahan yang diungkapkan oleh pasien dan keluarga
4. Rujukan pada kelompok pendukung (jika ada) rasional : dapat membantupasien dan keluarga dalam menghadapi perubahan hidup

Evaluasi
1. Mendapatkan tingkat pengetahuan yang memadai :
Mengungkapkan pengertian tentang prosedur pembedahan dan melakukan perawatan diri secara adekuat

2. menunjukan penurunan ansietas dan depresi :
Mengekspresikan adanya harapan ,
Bertemu dengan seseworang yang memiliki masalah serupa.

3. Mempertahankan jalan nafas yang bersih dan dapat mengatasi sekresi sendiri
Memperagakan tehnik yang tepat dan praktis yang mencakup pembersiahan dan penanganan selang laringektomi

4. Mendapatkan tehnik komunikasi yang efektif
Menggunakan lat batu untuk komunikasi ( magic slate, bel pemanggil, papan gambar,bahasa isarat, membaca gerak bibir, bantuan komputer)

5. Mempertahankan nutrisi yang seimbang dan adekuat.

6. Menunujukan perbaikan citra diri

Mengekspresikan perasan dan kekawatiran
Ikut serta dalam perawatan diri dan pembuatan keputusan
Menerima informasi tentang kelompok pendukung

7. Patuh terhadapa program rehabilitasi dan perawatan di rumah
Mempraktikan terapi wicara yang dianjurkan
Memperagakan metode yang tepat dalam merawat stoma dan selang laringektomi ( Jika terpasang)
Mengungkapkan pengertian tentang gejala yang membutuhkan perhatian medis
Menyebutkan tindakan keamanan yang harus dilakukan dalam keadaan darurat

8. menunjukan tidak terjadi ko9mplikasi :
Tanda vital( tekanan darah , suhu tubuh, frekuensi adi dan pernafasan) normal
Tidak terdapat kemerahan
Nyeri tekan atau drainase purulen pada tempat  pembedahan
Menunjukan jalan nafas yang paten dan pernafasan yang sesuai tidak terdapat perdarahan dari tempat operasi dan perdarahan minimal drai drain.