Pasien dengan Sinus Marginal Plasenta yang Pecah

pasien-dengan-sinus-marginalis-plasenta-yang-pecahPasien dengan sinus marginal plasenta atau ruptura sinus marginalis adalah lepasnya sebahagian kecil plasenta dari tempat implantasinya di dalam uterus hal ini biasanya dialami oleh sebagain ibu yang sedang hamil sebelum sang bayi lahir. Berdasarkan tanda dan gejalanya Ruptur Sinus Marginalis ini merupakan salah satu klasifikasi dari solusio plasenta yaitu solusio plasenta kelas 1(ringan).

Ruptur sinus marginalis merupakan bagian dari solutio placenta ringan yang jarang didiagnosis, disebabkan oleh pasien yang menderita jarang datang berkonsultasi pada dokter kandungan atau tanda-tanda dan gejalanya terlampau ringan sehingga tidak menarik perhatian penderita maupun dokternya.

Pecahnya sinus marginalis merupakan perdarahan yang sebagian besar baru diketahui setelah persalinan. Pada waktu persalinan, perdarahan terjadi tanpa sakit dan menjelang pembukaan lengkap perlu dipikirkan kemungkinan perdarahan karena sinus marginalis yang pecah. Karena pembukaan mendekati lengkap, maka bahaya untuk ibu maupun janinnya tidak terlalu besar.

Apabila terjadi perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitam-hitaman dan sedikit sakit. Perut terasa agak sakit, atau terasa agak tegang yang sifatnya terus menerus. Walaupun demikian, bagian-bagian janin masih mudah diraba. Tekanan darah tinggi, serta tidak ada gawat janin. Uterus yang agak tegang ini harus selalu diawasi, karena dapat saja menjadi semakin tegang karena perdarahan yang berlangsung. Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan adanya solusio plasenta ringan ini adalah perdarahan pervaginam yang berwarna kehitam-hitaman.

Tanda dan gejala

Tanda atau gejala dari Solusio plasenta Kelas 1-ringan (Ruptur sinus marginalis) adalah:

  • Tidak ada atau sedikit perdarahan dari vagina yang warnanya kehitam-hitaman, kalau ada perdarahan jumlahnya antara 100-200 cc.
  • Rahim yang sedikit nyeri atau terus menerus agak tegang
  • Tidak ada koagulopati
  • Tidak ada gawat janin
  • Pelepasan plasenta kurang 1/6 bagian permukaan
  • Kadar fibrinogen plasma lebih 150 mg%.

Meskipun penyebabnya sampai kini belum diketahuidengan pasti, tetapi lebih kepada peletakan plasenta dan usia kehamilan yang semakin tua terjadi pada pertengahan segmen bawah rahim, dia akan sobek pembuluh darah pinggirnya juga akan ikut pecah sehingga terjadi ruptur, plasenta yang letaknya normal sekalipun akan meluaskan permukaannya. Sehingga mendekati atau menutup pembukaan jalan lahir. ( Sarwono Prawirohardjo, 2005).

Faktor resiko

Belum ada yang berhasil menemukan penyebab pasti rupture sinus marginalis. Penyebab primer dari rupture sinus marginalis hampir sama dengan penyebab dari terjadinya solusio plasenta. Ada beberapa faktor yang menjadi predisposisi :

  • Faktor kardio-reno-vaskuler

Glomerulonefritis kronik, hipertensi essensial, sindroma preeklamsia dan eklamsia. Pada penelitian di Parkland, ditemukan bahwa terdapat hipertensi pada separuh kasus solusio plasenta berat, dan separuh dari wanita yang hipertensi tersebut mempunyai penyakit hipertensi kronik, sisanya hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan. Dapat terlihat solusio plasenta cenderung berhubungan dengan adanya hipertensi pada ibu.

  • Faktor trauma

Trauma yang dapat terjadi antara lain :

  • Dekompresi uterus pada hidroamnion dan gemeli.
  • Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas, versi luar atau tindakan pertolongan persalinan.
  • Trauma langsung, seperti jatuh, kena tendang, dan lain-lain.
  • Faktor usia ibu

Dalam penelitian Prawirohardjo dilaporkan bahwa terjadinya peningkatan kejadian solusio plasenta sejalan dengan meningkatnya umur ibu. Hal ini dapat diterangkan karena makin tua umur ibu, makin tinggi frekuensi hipertensi menahun.

  • Faktor pengunaan kokain

Penggunaan kokain mengakibatkan peninggian tekanan darah dan peningkatan pelepasan katekolamin, yang mana bertanggung jawab atas terjadinya vasospasme pembuluh darah uterus dan dapat berakibat terlepasnya plasenta.

  • Faktor kebiasaan merokok

Ibu yang perokok juga merupakan penyebab peningkatan kasus solusio plasenta sampai dengan 25% pada ibu yang merokok ≤ 1 (satu) bungkus per hari. Ini dapat diterangkan pada ibu yang perokok plasenta menjadi tipis, diameter lebih luas dan beberapa abnormalitas pada mikrosirkulasinya.

  • Riwayat solusio plasenta sebelumnya

Hal yang sangat penting dan menentukan prognosis ibu dengan riwayat solusio plasenta adalah bahwa resiko berulangnya kejadian ini pada kehamilan berikutnya jauh lebih tinggi dibandingkan dengan ibu hamil lainnya yang tidak memiliki riwayat solusio plasenta sebelumnya.

  • Pengaruh lain

Pengaruh lain, seperti anemia, malnutrisi/defisiensi gizi, tekanan uterus pada vena cava inferior dikarenakan pembesaran ukuran uterus oleh adanya kehamilan, dan lain-lain.

Diagnosis

Dari hasil anamnesa terdapat perdarahan pada alat vital wanita, warnanya kehitam-hitaman dan sedikit sakit. Perut terasa agak sakit, atau terasa agak tegang yang sifatnya terus menerus. Walaupun demikian, bagian-bagian janin masih mudah diraba pada pemeriksaan dalam terdapat pembukaan dan ketuban tegang dan menonjol.

Pada waktu persalinan, perdarahan terjadi tanpa sakit dan menjelang pembukaan lengkap perlu dipikirkan kemungkinan perdarahan karna sinus marginalis yang pecah. Karena pembukaan mendekati lengkap, maka bahaya untuk ibu maupun janinnya tidak terlalu besar. Pemeriksaan penunjang, dengan ultrasonografi, dijumpai perdarahan antara plasenta dan dinding rahim.

Prosedur pemeriksaan untuk dapat menegakkan diagnosis ruptur sinus marginalis antara lain:

  • Anamnesis: Solusio plasenta ringan atau disebut juga dengan ruptura sinus marginalis

Dimana terdapat pelepasan sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak. Apabila terjadi perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitam-hitaman dan sedikit sakit. Perut terasa agak sakit, atau terasa agak tegang yang sifatnya terus menerus.

  • Pemeriksaan fisik:

Keadaan umum dapat baik, uterus tegang terus menerus, nyeri tekan pada uterus, denyut jantung janin normal, bagian-bagian janin masih mudah diraba. Uterus yang agak tegang ini harus selalu diawasi, karena dapat saja menjadi semakin tegang karena perdarahan yang berlangsung. Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan adanya solusio plasenta ringan ini adalah perdarahan pervaginam yang berwarna kehitam-hitaman, tekanan darah dan frekuensi nadi ibu yang normal, tidak ada koagulopati, dan tidak ada gawat janin

  • Pemeriksaan Penunjang
  • Pemeriksaan laboratorium darah: Hemoglobin, hematokrit, trombosit, dan elektrolit plasma.
  • Cardiotokografi untuk menilai kesejahteraan janin.
  • USG untuk menilai letak plasenta, usia gestasi dan keadaan janin.

Pada pemeriksaan USG yang dapat ditemukan antara lain:

  • Terlihat daerah terlepasnya plasenta
  • Janin dan kandung kemih ibu
  • Darah
  • Tepian plasenta

Prognosis

Prognosis pada ibu sangat tergantung pada luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus. Prognosis janin pada rupture sinus marginalis kematian janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus dan tuanya kehamilan.

Penatalaksanaan

Ekspektatif, bila usia kehamilan kurang dari 36 minggu dan bila ada perbaikan (perdarahan berhenti, perut tidak sakit, uterus tidak tegang, janin hidup) dengan tirah baring dan observasi ketat, kemudian tunggu persalinan spontan.

Bila ada perburukan (perdarahan berlangsung terus gejala solusio plasenta makin jelas, pada pemantauan dengan USG daerah solusio plasenta bertambah luas), maka kehamilan harus segera diakhiri. Bila janin hidup, lakukan seksio sesaria, bila janin mati lakukan amniotomi disusul infus oksitosin untuk mempercepat persalinan.

1. Tujuannya supaya janin tidak terlahir premature, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis. Syarat-syarat terapi ekspektif :

  • Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti.
  • Belum ada tanda-tanda in partu.
  • Keadaan umum ibu cukup baik.
  • Janin masih hidup.

2. Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksis.
3. Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta.
4. Berikan tokolitik bila ada kontraksi :

  • MgS04 9 IV dosis awal tunggal dilanjutkan 4 gram setiap 6 jam.
  • Nifedipin 3 x 20 mg perhari.
  • Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin.

5. Uji pematangan paru janin dengan tes kocok dari hasil amniosentesis.
6. Bila setelah usia kehamilan diatas 34 minggu, plasenta masih berada disekitar ostium uteri interim.

Catatan: Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan. Apabila usia kehamilan sudah cukup matang dan pasien menginginkan dan mampu untuk melakukan persalinan pervaginam dan tidak ada tanda-tanda bahaya maka segera lakukan persalinan spontan (pervaginam). Apabila direncanakan persalinan spontan maka :

  • Pantau perdarahan pervaginam
  • Observasi nyeri / HIS dan ketegangan rahim
  • Observasi tanda-tanda vital
  • Pantau tandaa-tanda koagulopati
  • Pantau tanda-tanda kegawatdaruratan janin.
  • Jangan lupa untuk mengatasi kecemasan pasien dengan cara melibatkan dan memberikan dukungan psikologis.

Bila ada perburukan (perdarahan berlangsung terus, gejala solusio plasenta makin jelas, pada pemantauan dengan USG daerah solusio plasenta bertambah luas), maka kehamilan harus segera diakhiri. Bila janin hidup, lakukan seksio sesaria, bila janin mati lakukan amniotomi disusul infus oksitosin untuk mempercepat persalinan.

Seksio sesaria biasanya dilakukan pada keadaan:

  • Anak hidup, pembukaan kecil.
  • Terjadi toksemia berat, perdarahan agak banyak, tetapi pembukaan masih kecil.
  • Panggul sempit atau letak lintang.